我们应了解牙本质和牙髓的解剖结构

时间：2020-05-26 文章来源：海德堡联合口腔医院作者:海德堡联合口腔医院

粘结树脂虽然在实验室条件下能够确保树脂与牙体组织进行有效的粘接，但是临床效果并不十分可靠，常有粘结修复后出现轻微牙髓炎症状的发生。有些患者症状较明显且持久，甚至出现修复失败现象。

随着人们对美学修复的要求日益增加，粘结树脂早已取代银汞合金修复。虽然在实验室条件下能够确保树脂与牙体组织进行有效的粘接，但是临床效果并不十分可靠，临床上常有粘结修复后出现轻微牙髓炎症状的发生。这类症状大部分都轻微而且可逆，但是有些患者症状较明显且持久，甚至出现修复失败现象。

粘接和修复操作引起的牙髓反应，其强度受多种因素调控，首先这无疑是牙本质和牙髓的自我防护作用；其次如树脂对牙本质表面的润湿能力、抵抗聚合应力的能力和封闭修复体的能力都会影响牙髓的反应。
为了避免牙体修复术后牙髓的敏感反应，首先要了解牙本质和牙髓的解剖结构。

牙髓和牙本质是同一器官的两个组成部分，牙髓的主要功能是形成矿化组织，而矿化牙本质则对牙髓组织起保护作用。当牙髓牙本质复合体出现病变或者进行修复操作时，牙髓和牙本质之间就会发生各种相互作用。牙本质小管使得牙本质具有渗透性，毒性物质很容易通过扩散方式穿过牙本质。一般认为，深层牙本质对细菌、化学和物理刺激的屏障作用差，刺激后常常会引起疼痛及相关的牙髓反应。牙髓中分布有复杂的血管和神经，因此能够产生炎症反应、维持组织间隙液平衡并且保持恒定的组织压力。一旦牙本质小管开放，牙髓组织压力较高，会使牙本质液通过牙本质小管外流，从而降低扩散物质中毒性物质的浓度。

窝洞预备过程中，在预备深层牙本质时会出现严重的牙髓反应，导致成牙本质细胞层损害，牙本质细胞破坏将加重炎症反应，并且在大多数情况下会在损伤部位形成修复性牙本质。任何能够减少牙髓液体外流及有毒物质跨越牙本质的扩散，就可以降低牙髓不良反应的发生率。

修复后能较好地保护牙髓-牙本质复合体，关键在于有效封闭牙本质小管。理论上讲，牙本质酸蚀粘接过程中出现的牙本质混合层能够为树脂提供强而持久的微机械固位，并且完全封闭修复体使牙髓免受有毒物质的威胁。如果临床上能够达到这一要求，就可以防止粘接修复体刺激牙髓。较多因素可影响牙本质粘结质量。

对于全酸蚀/湿粘结系统而言，过度酸蚀牙本质会使得脱矿牙本质的底部胶原纤维不能完全被树脂充满，导致不良粘接；而且酸蚀后胶原也可能会发生塌陷。在上述情况下，湿度控制就变得非常关键。

如何防止形成不良的牙本质混合层，方法之一就是应用自酸蚀粘结系统，自酸蚀粘结系统的酸性树脂通过渗入玷污层和牙本质，同时完成牙本质的酸蚀和偶联过程，这样即可免除诸如牙本质酸蚀后的冲洗、吹干等关键步骤，而且也避免了树脂在脱矿牙本质的不完全渗透。尽管粘结界面也会产生一定的机械应力，但是解决树脂的聚合应力才是关键。只有封闭修复体边缘才能预防细菌性微渗漏。大部分粘结系统并不能完全消除液体跨粘结界面进行流动的现象。虽然粘结后牙本质的渗透性下降了90%，但在有些修复材料还是可以观察到持续的液体渗透现象，这是由于底胶中的溶剂挥发不完全（过湿现象），或是树脂聚合不完全（粘结剂过度稀释）所致。一般认为，持续的液体渗透将增加术后敏感的危险性，并能够加快粘结树脂的降解。

有些修复材料的牙髓刺激性较大，且粘接材料可能通过牙本质的管状结构渗入牙髓，这使得其对牙髓产生毒性作用的危险性进一步增加。粘接过程可能存在化学刺激，但多数反应是轻微可逆的。

与之相比，粘结树脂由于聚合不全而不断降解并向牙髓扩散能够对牙髓细胞造成长期亚毒性作用更为严重。其结果可能导致牙髓组织对感染物质抵抗力降低，使得细菌对牙髓的危害增加。在修复体的临床使用过程中，如果同时出现细菌微渗漏与粘接树脂的进行性生物降解，术后敏感问题会更明显。

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